Opciones de parto en Costa Rica

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En Costa Rica, las opciones para un parto humanizado son limitadas. No hay centros especializados para tener un parto respetado, y la gran mayoría de los y las profesionales que asisten los partos son formados en el modelo medicalizado del parto. Es decir, aplican farmacéuticos e intervenciones innecesarias para “manejar” su parto, quitando el protagonismo, autonomía y ritmo natural de cada mujer. Por eso, si un parto natural es lo que desea, habrá que prepararse bien, explorar las opciones existentes y exigir sus derechos. 

Parto en Hospital Público

En cualquier parte del país, se puede acceder a los hospitales públicos para su parto. Es un derecho universal garantizado para toda embarazada en Costa Rica.  La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), con casi 30 hospitales y más de 1000 clínicas en las comunidades, es la institución pública encargada de estos centros médicos y es considerada una de las mejores instituciones de salud y seguridad social en América Latina. 

Aunque han actualizado sus protocolos oficiales de atención, el cambio ha sido muy lento y esporádico. Todavía siguen con sus rutinas obsoletas, aplicando una cadena de intervenciones  desaconsejados por la OMS y reconocidas como traumáticas o innecesarias, como tactos vaginales de rutina, suero intravenoso usualmente con Pitocín, ayunos, posición acostada para el parto, piquete, maniobra Kristellar, corte del cordón precoz, y raspado del útero posparto. 

En 2017,  implementaron la nueva norma que toda mujer tiene derecho de estar acompañada en todo momento de la labor, parto y posparto, pero la realidad es que muchas veces piden al acompañante esperar afuera cuando la sala de maternidad está llena, por la falta de espacio.

Ventajas

  • Accesible – en todas las zonas del país
  • Gratis – CCSS garantiza atención a 100% de las embarazadas, incluyendo mujeres refugiadas
  • Atención a emergencias y mujeres de alto riesgo
  • Laboratorios gratis
  • Especialistas en lactancia
  • Colecho madre/bebé
  • Derecho de un acompañante

Desventajas

  • Personal desconocido
  • Personal médico y equipo limitado
  • Salas de maternidad comunales – compartidas
  • Sala de expulsión aparte
  • Altas tasas de intervención
  • 58% inducidos o acelerados con Pitocín
  • 30% cesáreas
  • No hay medicamentos para el dolor
  • En caso de cesárea, esposo no puede acompañar en la sala

Parto en Hospital Privado

La opción de tener su bebé en un hospital privado ha crecido mucho en años recientes con la construcción de muchos hospitales nuevos, con fines de lucro. La opción de parir en una clínica privada es muy costosa para la gran mayoría de mujeres costarricenses. 

Además si usted opta por un especialista gineco-obstetra en una clínica privada, es muy probable que tratará de convencerle tener su bebé por vía cesárea. Incluso, algunas clínicas solo ofrecen la opción de cesárea programada; no reciben mujeres en labor de parto espontáneo. 

Existen algunos, pero pocos, gineco-obstetras en las clínicas privadas que respetan su plan de parto, y apoyan partos naturales y familiares. Si el proceso termina en un nacimiento vía cesárea, también se hace de la forma más humanizada posible.

¡Hay que investigar y escoger bien su equipo! 

Ventajas

  • Poder elegir equipo que atenderá el parto (gineco-obstetra, pediatra, doula)
  • Habitaciones privadas para la labor y parto y posparto (se queda en la misma habitación)
  • Baños privados con ducha caliente
  • Permiso para acompañantes 24-7
  • Opción de anestesia epidural para el dolor
  • Opción de parto en agua (limitada)
  • Equipo modernizado
  • En caso de cesárea, esposo permitido

Desventajas

  • Solamente en San José y algunas ciudades grandes
  • Costo: desde $4,000 a $7,000 dólares americanos
  • 80-90% cesárea

Parto en Casa

La opción de dar a luz en su casa es muy limitada en Costa Rica, porque la CCSS y la cultura popular lo considera peligroso y hasta prohibido, aunque no existe una ley en su contra. Son muy pocos los profesionales dispuestos a atender una mujer en su casa, y la gran mayoría tendría miedo y nunca han visto un parto natural en la casa.  En el sistema de salud, no hay apoyo para las mujeres que eligen dar a luz en casa.

Sin embargo, en los años recientes hay más y más evidencia de los beneficios de dar a luz en casa, desde otros países donde existen estadísticas favorables. Incluso, la Organización Mundial de Salud lo promueve y en países como Inglaterra, Canadá y Holanda, el parto planificado en casa es recomendado y incorporado en los sistemas nacionales de salud.  

Los beneficios según la evidencia son….

  • El parto en casa es una manera de parir tanto o más segura que en el hospital, para mujeres sanas de bajo riesgo (índices de mortalidad y morbilidad materno-infantil)
  • Menos infecciones
  • Menos intervenciones médicas (pitocin, monitoreo electrónico, tactos vaginales, episiotomía, fórceps, cesárea)
  • Mayor satisfacción
  • Menos trauma emocional posparto
  • Lactancia y apego exitoso

Ventajas

  • Cuidado continuo con equipo de parto elegido (partera, médico, doula) pendientes de la mujer 24-7
  • Entorno cómodo y familiar
  • Privacidad, seguridad, intimidad, calor, control del ambiente
  • Respeto y autonomía
  • Estudios comprueban que bajo ciertas condiciones, es igual o más seguro que el parto en el hospital
  • Intervenciones médicas apropiadas y personalizadas
  • No separación de madre y bebé
  • Es una opción legal en Costa Rica

Desventajas

  • Solo para mujeres de bajo riesgo, es decir no tiene complicaciones y tiene hábitos muy sanos
  • No accesible en muchas zonas del país, por falta de parteras
  • Por seguridad, la casa tiene que ser máximo a 30 minutos de un hospital
  • Alrededor de 10% son trasladados al hospital

Con el objetivo de crear un ambiente especial para la bienvenida a su bebé, de evitar las intervenciones obstétricas y por la falta de respeto para los derechos y necesidades particulares que hay en los hospitales; para las mujeres con embarazos de bajo riesgo, dar a luz en sus casas, atendidas por parteras, puede ser la opción más segura.

Estudios en Europa y Norte América han demostrado que el parto en el hospital no es más seguro que el parto en la casa cuando las parteras que atienden los partos tienen experiencia y trabajan de cerca con un hospital al cual pueden transferir a las mujeres cuando surgen complicaciones.

Las ventajas del parto en casa por encima del parto hospitalario están relacionadas con la naturaleza íntima, fisiológica del parto. Esta naturaleza fisiológica es universal y debería ser considerada como criterio esencial para los programas de maternidad segura a nivel mundial, en todos los contextos en los que las mujeres dan a luz. Para que el proceso de parto pueda fluir de manera segura y ágil, una mujer necesita sentirse lo más relajada posible, protegida, segura, respetada y más importante aún, necesita privacidad, como en cualquier otro acto sexual.

Desde esta perspectiva, el hospital representa el ambiente más inapropiado que uno se pueda imaginar: la falta de privacidad, la atmósfera fría y estéril, luces brillantes y la presencia de completos extraños. Dadas las condiciones favorables para la privacidad, familiaridad y comodidad del hogar, el parto puede fluir más fácilmente, sin intervención, en la casa de la mujer.

La especialista en estadísticas, Dra. Marjorie Tew, estudió patrones de hospitalización en Europa entre 1958 y 1970, y encontró que mientras más elevado era el número de mujeres que iban al hospital a tener sus bebes, los índices de mortalidad aumentaban. Ella descubrió que aún en embarazos de alto riesgo, las mujeres que dieron a luz en sus casas consistentemente tenían mejores resultados que las que fueron atendidas en el hospital.

Ella concluyó que la mayor seguridad durante el parto podría haberse alcanzado si las mujeres hubiesen continuado teniendo sus bebés en el hogar, y que otros factores tenían mayor influencia en hacer que el parto fuera más seguro, por ejemplo mejores condiciones higiénicas, agua potable, mejor nivel de salud y nutrición, mejoramiento del estatus de las mujeres e índices de fertilidad reducidos.

En las emergencias obstétricas, las intervenciones salvan vidas. Por lo tanto, no se recomienda parto en casa cuando la casa es más de media hora de un centro médico donde se puede ejecutar una cesárea. Entre el 5 y 25 por ciento de los partos tendrán alguna complicación que requerirá de intervención médica, y este porcentaje varía según la población. Mientras mayor es la pobreza, más alto será el índice de complicaciones. Donde el estatus de la mujer es bajo, los índices de mortalidad materna son elevados. Donde el estatus de las mujeres es alto, los índices de mortalidad materna son bajos. En poblaciones saludables, la necesidad de intervención médica es menor, y los efectos iatrogénicos de las rutinas innecesarias acarrean riesgos también innecesarios e incrementan los índices de complicaciones.

En un estudio norteamericano grande de partos en casa atendidos por parteras profesionales, el parto planeado en casa estaba asociado con menores índices de intervenciones y complicaciones y los índices de mortalidad materna y neonatal no eran más elevados que en los hospitales (Jonson y Daviss).

Nacer en casa es menos estresante y más acogedor para el bebé y su madre, y es tan seguro como nacer en un centro hospitalario. Las investigaciones hechas hasta ahora así lo demuestran. Los/as profesionales que atienden nacimientos en casa están igual de preparados y tienen una gran experiencia y más confianza en el desarrollo del proceso fisiológico. La necesidad de intimidad y recogimiento imprescindibles para la mujer que está dando a luz, queda anulada en los centros sanitarios. El argumento que durante años se ha utilizado sobre la seguridad del hospital y el peligro que se corre al dar a luz en casa no es real y en los últimos tiempos está quedando patente con los estudios realizados.

El parto en Casa reduce:

  • Riesgo de infección
  • Riesgo de intervenciones innecesarias en el hospital
  • Lesiones permanentes causadas por complicaciones e intervenciones
  • Riesgos de errores en los hospitales
  • Interrupciones en el apego entre madre-bebé y la lactancia
  • Riesgos de inadecuado personal en los hospitales para atender a todas las mujeres
  • Riesgos de procedimientos nocivos y innecesarios a los recién nacidos

El parto en Casa ofrece:

  • Ambiente seguro, familiar y privado para la labor y parto
  • Toda la atención hacia la mujer y sus necesidades y deseos particulares
  • Nacimiento donde toda la familia participa y no hay extraños
  • Menos estrés y disrupción para toda la familia
  • Se afirma que el nacimiento es un acontecimiento normal y profundo, de mucha importancia, sagrado.

Parto en agua

El parto en agua ya es una posibilidad para la mujer en cualquier parte del mundo que quiere tener a su bebé de forma natural y sin intervenciones.  En los hospitales públicos de Costa Rica, no ofrecen parto en agua y en las clínicas privadas solamente hay 1 o 2 médicos que ofrecen la opción de dar a luz en agua, y ellos tienen su propia tina para montar en la habitación.  La gran mayoría de médicos especialistas no tiene experiencia ni conocimientos al respeto, y por lo tanto no están dispuestos a atender un parto en agua. 

Sin embargo, existen numerosos estudios que demuestran completa seguridad, menos complicaciones e intervenciones, y mayor satisfacción para las mujeres que dan a luz en agua.  Con más de 150,000 partos en agua estudiado mundialmente, no hubo ninguna mortalidad neonatal debido a aspiración o inhalación de agua. 

Además, los estudios concluyen que no hay más riesgo de infecciones tanto en las madres como en sus bebés, ni siquiera en los casos de ruptura de membranas.  Las intervenciones asociadas con infecciones son tactos vaginales, ruptura artificial de membranas con instrumentos, monitores internos, y más.

Las ventajas para la madre son:

  • Se puede adoptar una variedad de posiciones, con lo que se facilita la rotación y descenso del bebé
  • La labor de parto es más rápida
  • La madre se siente en control para conducir su propio parto
  • El agua caliente es un analgésico natural
  • Se relaja. Disminuye la ansiedad
  • Se da en un espacio privado, protegido, seguro
  • Reduce desgarros del perineo, elimina piquetes (episiotomía)
  • Estética – el agua aporta belleza y tranquilidad

La ventajas para el bebé son:

  • La relajación y bienestar de la madre durante la labor y pato se transmite a su bebé
  • Mayor perfusión de sangre y oxígeno
  • El nacimiento no es forzado, apurado, o con intervenciones innecesarias
  • Una transición muy suave, desde el agua amniótico al agua tibia y placentera de la piscina
  • Bebé colocado inmediatamente en los brazos de la madre, y nunca se separan.  Fuerte instinto de apego
  • Inicio de lactancia fácil
  • Los bebés nacen serenos, tienen mejor desarrollo de la fuerza muscular,  menos irritabilidad, menos incidencia de enfermedades durante el primer año de vida

Parto en Agua (Preguntas Frecuentes)

El agua se debe mantener a una temperatura que sea agradable para la madre, por lo general entre 33.3 y 37.2 grados Celsius. La temperatura del agua NUNCA debe exceder los 38.3 grados Celsius ya que podría producir sobrecalentamiento, lo cual causaría una aceleración en el ritmo cardíaco del bebé. Una buena idea es tener a mano mucha agua y paños frescos para la cara y cuello de la mamá. Las mamás sienten alivio si se les vaporiza la cara con agua fresca. Si la temperatura del agua baja durante el parto no se preocupen que el bienestar del bebé no se verá comprometido. Los bebés se benefician más con temperaturas bajas.

A las mujeres se les debe permitir usar la tina de parto cuando ellas quieran, de hecho se debe animarlas a hacerlo. Hay quienes opinan que si la madre se mete en el agua antes que sus contracciones sean prolongadas y fuertes, y cada vez más seguidas, el agua podría relajarlas a tal punto que retrasaría o detendría el parto totalmente. Este no siempre es el caso. Cada mamá en trabajo de parto debería ser evaluada individualmente.

Por lo general lo mejor es pasar la primera hora a hora y media de relajación en la tina para el parto, e incluso muchas veces esto puede ayudar a que una mujer logre la dilatación completa en un tiempo corto, incluso en el caso de mamás primerizas. Ofrezcan el agua como prueba, asegurándose que tenga la temperatura correcta y que no la usen menos de 30 minutos en el primer intento. Es muy útil salir y moverse activamente luego de una hora y media aproximadamente y quedarse afuera por una hora y luego volver al agua por otra hora y media. Todos los beneficios psicológicos de la inmersión en el agua se repiten la segunda vez.

Hay varios factores que evitan que un bebé inhale agua en el momento del nacimiento. Estos factores inhibitorios están normalmente presentes en todos los recién nacidos. El bebé dentro del útero se oxigena a través del cordón umbilical por medio de la placenta, pero practica tomar aire para un futuro moviendo sus músculos intercostales y su diafragma en un patrón regular y rítmico a partir de aproximadamente las 10 semanas de gestación. Los fluidos del pulmón que están presentes son producidos en los pulmones y son químicamente similares a los fluidos gástricos. Estos fluidos llegan a la boca y son tragados normalmente por el feto. Hay muy poquita aspiración de líquido amniótico en el útero.

Entre 24 a 48 horas antes del comienzo de la labor espontánea, el feto experimenta un notable incremento en la los niveles de Prostaglandina E2 de la placenta lo cual causa una disminución o detención de los movimientos respiratorios fetales (MRF). Al suspender el trabajo de la musculatura del diafragma y de los músculos intercostales, hay más flujo sanguíneo para los órganos vitales, incluído el cerebro. En un perfil biofísico se puede observar la disminución de los MRF, el feto mueve estos músculos un 40% del tiempo. Cuando el bebé nace y el nivel de prostaglandina aún es alto, los músculos para respirar del bebé, simplemente no funcionan, entonces comienza la primera respuesta inhibitoria.

Una segunda respuesta inhibitoria se debe al hecho que los bebés al nacer experimentan hipoxia aguda o falta de oxígeno. Es una respuesta inherente al proceso de parto. La hipoxia causa apnea y necesidad de tragar, no hay respiración ni bocanadas de aire. Si el feto experimentara una falta de oxígeno severa y prolongada, posiblemente, luego, al momento de nacer, daría una bocanada de aire, seguramente inhalando agua en los pulmones. Si el bebé tuviera problemas durante el trabajo de parto, habría amplias variabilidades a notar en el ritmo cardíaco fetal, usualmente terminarían en bradicardia prolongada, lo cual haría que la persona a cargo le pida a la madre abandonar la inmersión antes del nacimiento del bebé.

Se estima que otro factor que puede inhibir al bebé nacido de querer tomar su primera respiración mientras está en el agua, es la diferencia de la temperatura. La temperatura del agua es tan parecida a la maternal que evita que el recién nacido detecte en su interior cualquier cambio posible. Esta área debe ser reconsiderada ya que ha aumentado el reporte de nacimientos que tienen lugar en el mar, tanto hoy como en el pasado. Las temperaturas marítimas definitivamente no son altas como las del cuerpo de de la madre y aún así, los bebés que han nacido en esos medios han estado perfectamente bien. Las bajas temperaturas del agua no estimulan al bebé a respirar mientras esté inmerso.

Otro factor que la mayoría no tiene en cuenta, pero que es vital para todo nacimiento en el agua y para el tema de la aspiración, es el hecho que el agua es una solución hipotónica y los fluidos de los pulmones presentes en el feto son hipertónicos. Por lo tanto, aún si el agua llegara más allá de la laringe, no podría pasar adentro de los pulmones si nos basamos en el hecho que las soluciones hipertónicas son más densas y evitan que las soluciones hipotónicas se mezclen o lleguen a ellas.

El último factor inhibitorio importante es el Reflejo de Buceo que se produce en la laringe. La laringe está totalmente cubierta por quimiorreceptores o papilas gustativas. La laringe tiene cinco veces más papilas gustativas que la superficie completa de la lengua. Por ende, cuando una solución llega al final de la garganta, pasando la laringe, las papilas gustativas interpretan de qué sustancia se trata, la glotis se cierra automáticamente y la solución es entonces tragada, no inhalada. Dios creó este reflejo autonómico en todos los recién nacidos para ayudarlos al mamar y está presente hasta la edad de seis u ocho meses, momento en el que desaparece misteriosamente. El recién nacido es muy inteligente y puede detectar qué sustancia se encuentra en la garganta. Puede diferenciar entre fluido amniótico, agua, leche de vaca o leche humana. El infante humano tragará y respirará diferente cuando se alimte de leche de vaca o leche materna debido al Reflejo de Buceo.

Todos estos factores se combinan para prevenir que un recién nacido que nazca en el agua inhale antes de ser elevado del agua.

Aquí en los Estados Unidos, los encargados de los partos retiran a los bebés del agua al segundo o dos del nacimiento. No hay razón psicológica para dejar al bebé bajo el agua por cualquier período de tiempo, sin embargo, cada vez hay más pruebas que el bebé necesita tiempo para «reagruparse» y debería ser llevado a la superficie cuando comience a dar pataditas. El pataleo indica que se está iniciando el paso hacia la panza para acoplarse y amamantar. Dejar que el bebé complete este proceso de rotación y conexión es vitalmente importante y no debería ser interrumpido. Nosotras alentamos a todas las madres a tomar su bebé debajo del agua y levantarlo ellas mismas, haciendo contacto visual en el proceso. Fisiológicamente, la placenta está sustentando al bebé con oxígeno durante ese momento, pero no se puede predecir cuando la placenta comenzará a separarse y finalizar el flujo de oxígeno hacia el bebé. La pulsación del cordón umbilical no es garantía que el bebé esté recibiendo suficiente oxígeno. Lo más seguro es levantar al bebé, sin prisa, preferentemente por la madre, y llevarlo hasta los brazos que lo atenderán.

Tan pronto como el recién nacido note un cambio en su entorno, desde el agua al aire, se desata una compleja cadena de respuestas químicas, hormonales y físicas, que hacen que el bebé respire. Los bebés que nacen en el agua algunas veces son más lentos para iniciar esta respuesta debido al hecho que todo su cuerpo está expuesto al aire al mismo tiempo, no solo la cabeza o su extremo dilatado, como en un parto “seco”. Muchas parteras han reportado que los bebés que nacen en el agua permanecen azules por un poquito más de tiempo, pero su tono y alerta son normales. Se ha sugerido que a los bebés que nacen en el agua se les debe realizar el test de APGAR al minuto treinta segundos, no al minuto, debido a este ajuste.

En el bebé ocurren muchas cosas al mismo tiempo. Las válvulas en el corazón están cerradas; la circulación fetal pasa a ser circulación del recién nacido; los pulmones experimentan oxígeno por primera vez; y el cordón umbilical se estira, lo cual causa que las arterias umbilicales se cierren. Las escuelas de enfermería y medicina han enseñado a sus estudiantes por años que la primera respiración del recién nacido dependía de la presión del pasaje a través del canal de parto y luego de una apertura reflexiva del pecho comprimido creando una aspiradora. Tal acción no tiene relación alguna sobre la respiración del recién nacido. No se crea ningún tipo de vacío. El recién nacido que nace en el agua está protegido por todos los mecanismos inhibitorios mencionados arriba y es suspendido en el aire esperando ser llevado a los brazos de su mamá que lo espera.

Todos los fluidos que se encuentran en los alvéolos de los pulmones son expulsados automáticamente al sistema vascular desde la presión de la circulación pulmonar, por ende se incrementa el volumen de sangre del recién nacido en un 1/5 o 20%. El sistema linfático absorbe el resto de los fluidos a través de los espacios intersticiales en el tejido pulmonar. El aumento del volumen de sangre es vital para la salud del bebé. Todos los fluidos de los pulmones desaparecen en unas seis horas.

Al analizar las estadísticas de los bebés nacidos en el agua, comprobamos que estos factores inhibitorios no son sólo teorías. Un estudio llevado a cabo en Inglaterra entre 1994 y 1996, y publicado en 1999, informa sobre los resultados de 4032 nacimientos en el agua. La mortalidad perinatal fue de un 1.2 por 1000, pero ninguna muerte fue atribuída al nacimiento en el agua. Dos bebés fueron trasladados a cuidados intensivos por posible aspiración de agua. Desde 1985 a 1999, se estima que han habido más de 150.000 casos de nacimientos en el agua por todo el mundo. No hay informes válidos de alguna muerte de bebés por aspiración de agua o inhalación. En los principios de los nacimientos en el agua se reportó sobre un bebé que murió al nacer en el agua. La muerte de este bebé en particular no fue causada por aspiración sino por asfixia debido a que se dejó al bebé bajo el agua por más de quince minutos luego de haber nacido el cuerpo completo. En algún momento la placenta se separó de la pared del útero y se frenó el flujo de oxígeno al bebé. Cuando se sacó al bebé del agua, no comenzó a respirar y no pudo ser revivido. En la autopsia se informó que el bebé no tenía agua en los pulmones y su muerte se atribuyó a asfixia.

Los fabricante de equipos de monitoreo y dopplers de mano han desarrollado variedades resistentes al agua. En un parto en el agua típico el tono del corazón del bebé se escucha cada treinta minutos durante la primera etapa y luego de cada contracción de pujo o cada 15 minutos durante la segunda etapa. Muchos hospitales ahora tienen unidades telemétricas resistentes al agua, las cuales son usadas en la inmersión.

Este artículo fue traducido por Florencia Delgado, mamá que dio a luz en el agua, colaboradora de Mamasol. El artículo original fue escrito por una amiga querida de Mamasol, Barbara Harper, en www.waterbirth.org